Questionnaire des mesures d’urgence Information sécurité civile A - Identification et personnes habitant votre domicile Une seule personne par domicile devrait remplir ce formulaire Votre prénom ? Votre nom ? Votre municipalité ? Sainte-FamilleSaint-François-de-l'Île-d'OrléansSaint-Jean-de-l'Île-d'OrléansSaint-Laurent-de-l'Île-d'OrléansSainte-PétronilleSaint-Pierre-de-l'Île-d'Orléans Saint-Laurent - Rue ou chemin Chemin de la ChalouperieChemin des ChalandsChemin du CoteauChemin du QuaiChemin FerlandChemin RoyalChemin VézinaCôte CoulombeCôte de la RocheCôte de l'ÉrablièreCôte du CantonCôte du PatelinCôte GosselinCôte LeclercCôte PlanteCôte St-PatriceCôte ThiviergeRoute des PrêtresRoute PrévostRue ChampêtreRue des SorciersRue PouliotAutre Saint-Laurent - Rue ou chemin Sainte-Pétronille - Rue ou chemin Chemin BlaisChemin de l'ÉgliseChemin du Sous-BoisChemin RoyalRue des Chênes NordRue des Chênes SudRue des HêtresRue des Pins NordRue des Pins SudRue des SorbiersRue du Cap de CondéRue du QuaiRue Ferland NordRue Ferland SudRue GagnonRue GenestRue Horatio WalkerRue LaflammeRue Marie-AnneRue OrléansAutre Sainte-Pétronille - Rue ou chemin Saint-Pierre - Rue ou chemin Avenue BoisjoliAvenue de l'AnseAvenue des CèdresAvenue des IrisAvenue des JacynthesAvenue des JonquillesAvenue des LilasAvenue des LysAvenue des MargueritesAvenue des SportsAvenue du CouventAvenue du GalendartAvenue GaillardAvenue GodboutAvenue Jean-CôtéAvenue LeclercAvenue Monseigneur d'EsglyAvenue PlanteAvenue PrévertAvenue RousseauAvenue SiroisChemin du CarrefourChemin du MoulinChemin RoyalCôte du PontRoute des PrêtresRoute PrévostRue Bonne EntenteRue d'AmourRue de la PromenadeRue des GardéniasRue des MuguetsRue des PivoinesRue des TulipesRue DesjardinsRue DionneRue LangloisRue VerdisAutre Saint-Pierre - Rue ou chemin Saint-Jean - Rue ou chemin Chemin BacchusChemin Beau-LieuChemin BellefineChemin de la FalaiseChemin de l'AnseChemin de l'HéritageChemin des CerisiersChemin des ChênesChemin des CôtesChemin des ÉrablesChemin des LiègesChemin des LilasChemin des MargueritesChemin des MauriesChemin des RosesChemin des SaulesChemin des TournesolsChemin DesmeulesChemin du HibouChemin du MoulinChemin du MuguetChemin du QuaiChemin du ScieurChemin GobeilChemin LafleurChemin LalibertéChemin LaverdièreChemin le BouthillerChemin Marie-CarreauChemin MartineauChemin PicardChemin PouliotChemin RoyalChemin SimardCôte BlaisCôte LafleurRoute du MitanRue de l'ÉgliseAutre Saint-Jean - Rue ou chemin Sainte-Famille - Rue ou chemin Chemin André-BiélerChemin du VergerChemin RoyalRoute du MitanRoute du QuaiRue Eudore-LétourneauAutre Sainte-Famille - Rue ou chemin Saint-François - Rue ou chemin Chemin BlancharlesChemin BoscoChemin ChaumonotChemin DallaireChemin DanielChemin de la ButteChemin de la FermeChemin de la SeigneurieChemin de l'Anse VerteChemin de l'ÉrablièreChemin des MaréesChemin des SensitivesChemin des VoiliersChemin DionChemin du CampagnardChemin du CampingChemin du CapChemin du Maître-ChantreChemin du MoulinChemin du PêcheurChemin du QuaiChemin du SouvenirChemin FlorentChemin Henri-GosselinChemin ImbeaultChemin Jean-NicolasChemin Jean-SébastienChemin LapointeChemin MazenodChemin MinigoChemin NicolasChemin RobergeChemin RoyalChemine Charles-AllaireMontée GuérardRoute d'ArgentenayRue Camille LepageRue de la FabriqueRue GiguèreRue LemelinRue LortieAutre Saint-François - Rue ou chemin Votre numéro d'adresse civique ? Votre numéro de téléphone principal ? Votre adresse courriel ? Êtes-vous propriétaire ou locataire de votre domicile ? Propriétaire Locataire S'agit-t'il de votre résidence principale ou d'une résidence secondaire ? Principale Secondaire Quels mois habitez-vous ce domicile de manière continue ? Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Combien d'étages compte votre domicile ? Combien de personnes en vous incluant habitent généralement sous votre toit ? Est-ce que des personnes habitant à votre domicile sont à mobilité réduite ? Non OuiOui Inscrire le nombre de personne à mobilité réduite. Est-ce que votre domicile compte des enfants de moins de 12 ans ? Non OuiOui Inscrire le nombre d'enfant de moins de 12 ans. Est-ce que votre domicile compte des personnes dont la sécurité serait compromise en cas d'isolement ne dépassant pas 72h ? Non Oui Si vous avez répondu oui à la question précédente, indiquez brièvement pourquoi. B- Entraide en cas de mesure d'urgence Est-ce que des personnes habitant votre domicile ont une formation dans un domaine de la santé pouvant être utile en cas de mesures d'urgence ? Oui Non Si vous avez répondu oui à la question précédente, inscrire leur nom, leur profession et un numéro de téléphone pour les joindre. Inscrire une personne par ligne. Est-ce que des personnes habitant votre domicile accepteraient d'aider en cas de mesures d'urgence pour l'une ou plusieurs des tâches suivantes: Soutien administratif Soutien informatique Aide aux sinistrés Aide aux travaux publics Soutien administratif - Inscrire le nom et numéro de téléphone pour les joindre. Inscrire une personne par ligne. Soutien informatique - Inscrire le nom et numéro de téléphone pour les joindre. Inscrire une personne par ligne. Aide aux sinistrés - Inscrire le nom et numéro de téléphone pour les joindre. Inscrire une personne par ligne. Aide aux travaux publics - Inscrire le nom et numéro de téléphone pour les joindre. Inscrire une personne par ligne. Est-ce que vous ou quelqu'un habitant votre domicile possède l'un des items suivants ? Véhicule quatre roues motrices de type camion Véhicule tout terrain Autobus Motoneige Tracteur avec pelle Tracteur avec souffleur Tracteur avec génératrice Génératrice portative Pompe portative Équipement de radio amateur AutreAutre Cochez toutes les options s'appliquant Est-ce que votre domicile est doté d'un des items suivants ? Accès à de l'eau potable même en cas de panne d'électricité (pompe manuelle, système gravitaire ou autre) Réserve de carburant de plus de 50 L Source de chauffage autre qu'à l'électricité (bois, gaz, huile ou autre) Génératrice AutreAutre Cochez toutes les options s'appliquant En cas d'urgence, accepteriez vous d'héberger des gens manière temporaire à votre domicile ? Oui Non Envoyer Δ
